ࡱ> :<9s>bjbj))4 CfCf6" $N9% Q}06,p%%9D6c Y:Wniosek o sporzdzenie wycigu / odpisu / kopii dokumentacji medycznej (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & .. Imi Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & PESEL lub data urodzenia& & & & & & & & & & & & & & .. Adres zamieszkania& & & & & & & & & & & & & & & & & & e-mail& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ja ni|ej podpisany, zwracam si z uprzejm pro[b o wydanie mojej kserokopii dokumentacji medycznej: PrzebywaBem/Bam na leczeniu: % Sanatoryjnym ; % Rehabilitacji Oglnoustrojowej ; % Turnusie Profilaktyczno-Leczniczym dla |oBnierzy ; % Zabiegi fizjoterapeutyczne Ambulatoryjne; W terminie:& & & & & & & & & & & & & & Okre[lenie rodzaju dokumentacji medycznej : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Poprzez: %umo|liwienie wgldu do dokumentacji w siedzibie Szpitala ; % wydanie kopii dokumentacji medycznej ; % wydanie w innej formie (np. wycigu, odpisu itp.) & & & & & & & & & & Dokumentacj medyczn odbior: % osobi[cie % prosz o przesBanie na podany adres (nale|y wpisa adres)& & & & & & & & & & & & & ...,.^`jH J R * , n 6 8 V x " J L V Z F H n ʺʲʮʲʲ h5 h:R 5 hV5hy$ hV5h h|/5h:R h:R 5h|/h:R h5h:R hV55hy$h:R hV5h h= hhV55CJRHah:R 5CJRHa h:R CJ h:R 5CJ hV55CJ5J , n 8 JLNP Y^Y`gdV5 ^`gdV5gdV5gdy$dgdV5^gdV5^gdgd=  f.2DJ.RHJLNP "$&  $<ɽɀ|hhhSM6hSMhSM6CJaJhSMhSMCJaJh6CJaJhSM6CJaJhSMh6CJaJhSMhSM6CJaJhSMhy$hSM5 h%5 hSM5Uh:R h5hV5h5hhV5 hV550.................... % wyda upowa|nionej osobie ( imi, nazwisko, PESEL; Osob upowa|nion mo|e by osoba wpisana w o[wiadczeniu Pacjenta)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Czytelny podpis i data Informujemy, i| za ka|d wydan stron kopii dokumentacji medycznej Szpital pobiera opBat na podstawie art. 26 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6.11.2008 STAWKA VAT - zwolniona % STAWKA VAT 23% % ILOZ STRON& & & & & & & & & & & & Kopiowanie, rozpowszechnianie i udostpnianie tre[ci dokumentu tylko za zgod Dyrektora 20 WSzU-R SP ZOZ w Krynicy- Zdroju. $& >@<> &dPgdV5^gdgdSM & FgdSMgd= <>@B<>hzr h6hh:R hSM21h:p= . A!"#8$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PP y$0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P y$0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]   <> > 8@0(  B S  ? _Hlk505170646~ko&'+W\] t!Jd5^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.t!R!  %zr:R y$Mt|/SMV5= @4 UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qK*d|'jdy  q80KQHP  $P2!xxC , Grazyna Tomasz Bie[ Oh+'0  0 < H T`hpxGrazynaNormal Tomasz Bie7Microsoft Office Word@L@LJ @@@3 ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'(*+,-./02345678;Root Entry FDQ=Data 1TableWordDocument4 SummaryInformation()DocumentSummaryInformation81CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q