ࡱ> 5@2Ebjbj22XX >>>>>>>""""R#?Z$Z$Z$Z$Z$999>>>>>>>$D@RB>Q>98"999>>>Z$Z$H?u:u:u:9>Z$>Z$>u:9>u: u::>>:Z$N$ `^D<"19 ::$^?0?:C=:.C:>>>>C>:,u:999>> "k: "zaBcznik nr 5 do materiaBw informacyjnych REH Data.................................. Piecz nagBwkowa z numerem umowy z NFZ Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne Prosz o wykonanie zabiegw fizjoterapeutycznych u Pacjenta:  PESEL Imi i nazwisko......................................................................................... I....I....I....I....I....I....I....I....I....I....I....I Adres zamieszkania.................................................................................................... Gmina ................................................................................... Rozpoznanie........................................................................................................ ICD-10: ................................................................................................................................................................... Cel zabiegw (okre[lenie dysfunkcji) ............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................... Rodzaj zabiegw: 1) ............................. 2)................................. 3)....................................... (dla lekarza poradni ................................. .................................... .......................................... rehabilitacyjnej) ................................... ..................................... .......................................... Ilo[ powtrzeD/czas ................................. .................................. .......................................... zabiegu: .................................. ................................... ........................................$&24DFH^`blȸȸȸȸȸȸȸȸȪsssss$h%6@CJOJQJ]^JaJ$h%6@CJOJQJ]^JaJ h%6CJOJQJ]^JaJh%CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJh%CJaJh%CJaJh%h%@EHh%@EH h%EH,`bdfhjl f h }}d1$7$8$H$]Yd1$7$8$H$]^Yd31$7$8$H$]^ d1$7$8$H$ld81$7$8$H$]^l d81$7$8$H$ dL1$7$8$H$dA1$7$8$H$]^2E      " ( * 8 : L N T V X Z \ d h j x ʹmZLh%CJ OJQJ^JaJ $h%5@CJOJQJ\^JaJ$h%5@CJOJQJ\^JaJ$h%5@CJOJQJ\^JaJ$h%5@CJOJQJ\^JaJ$h%5@CJOJQJ\^JaJ h%5CJOJQJ\^JaJh%CJOJQJ^JaJ(h%6@CJEHOJQJ]^JaJ$h%6CJEHOJQJ]^JaJh j l n p  s }xd1$7$8$H$]^x4xd1$7$8$H$]4^xd1$7$8$H$] d$1$7$8$H$xd1$7$8$H$]^xsxd31$7$8$H$]s^x d81$7$8$H$ d1$7$8$H$ x z     * , 0 2 6 8 > @ F H N P T V Z \ b d h l r t z | Ĵh%CJEHOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJE        " & * 0 2 8 : > @ P R \ ^ ` x z | ~  h%@CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJL            % & ( ) , - 0 1 3 4 6 7 : ; = ? B C F G I J L M P Q S U X Y \ ] _ ` b c f g i k n o s t v w y z  h%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJGs t &78JDi @E1$7$8$H$]^E d1$7$8$H$]d1$7$8$H$]^xd1$7$8$H$]^xx1$7$8$H$]^xx 1$7$8$H$]^x x1$7$8$H$]^x d$1$7$8$H$               # $ & ' ) * - . 0 2 5 6 9 : h%CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJY: < = ? @ C D F H K L O P R S U V Y Z \ ^ a b e f h i k l n o p r t w x { | ~   ,.46:<@BHJNRXZ`bfhlh%@CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJLlntvz~ "$&*.46<>BDHJPRVZ`bhjnptv|~h%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJM    !#$&'*+-/23689;¯$h%6CJEHOJQJ]^JaJjh%UmHnHuh%CJOJQJ^JaJ"h%@CJEHOJQJ^JaJh%CJEHOJQJ^JaJB;<=?@DEIKMNSTVWZ[]_bcfgijtuwx{|~õo"h%@CJEHOJQJ^JaJ"h%@CJEHOJQJ^JaJ"h%@CJEHOJQJ^JaJh%CJEHOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJ$h%6CJEHOJQJ]^JaJ(h%6@CJEHOJQJ]^JaJ(h%6@CJEHOJQJ]^JaJ+нЃЃЃЃЃЃЃЃЃЃh%@CJOJQJ^JaJ(h%6@CJEHOJQJ]^JaJ(h%6@CJEHOJQJ]^JaJ$h%6CJEHOJQJ]^JaJh%CJOJQJ^JaJh%CJEHOJQJ^JaJ"h%@CJEHOJQJ^JaJ3    !#$&'*+-/23679:<=@ADVYZ]^`acdghjlopstvwz"h%@CJEHOJQJ^JaJh%CJEHOJQJ^JaJ h%6CJOJQJ]^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJ;z{~޺ެ$h%6@CJOJQJ]^JaJ h%6CJOJQJ]^JaJh%CJOJQJ^JaJ"h%@CJEHOJQJ^JaJ"h%@CJEHOJQJ^JaJh%CJEHOJQJ^JaJ"h%@CJEHOJQJ^JaJ2D$>> ?P?nX$1$7$8$H$If]^d$1$7$8$H$If]^K d 1$7$8$H$]^K  H :1$7$8$H$]^: T1$7$8$H$]d1$7$8$H$]^1$7$8$H$]^ H d1$7$8$H$]^ ",.46:<@BHJNRXZ`bprxz~h%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJ(h%6@CJEHOJQJ]^JaJ(h%6@CJEHOJQJ]^JaJ$h%6CJEHOJQJ]^JaJ> "(*.046<>BFLNTVZ\bdjlrtxz~ξξξξξξξξξήξξξξξξξξξΞξξξξξξξξξh%@CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJ$h%6@CJOJQJ]^JaJ h%6CJOJQJ]^JaJ>>> >>>>>> >">(>*>.>2>8>:>@>B>F>H>V>X>^>`>d>f>j>l>r>t>x>|>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>ооооооооооооооооооЬооооооооооо"h%@CJEHOJQJ^JaJ"h%@CJEHOJQJ^JaJh%CJEHOJQJ^JaJUh%CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJC.. .................................. ................................... ........................................... Parametry:....................................................................... ................................................................................................................ ...........................................Okolica ciaBa:..................................................................... ........................................... Piecz i podpis lekarza 1 zaBcznik nr 5 do materiaBw informacyjnych REH Lp. Data rozpoczcia zabiegu Rodzaj zabiegu (kod) Okolica ciaBa Data zakoDczenia zabiegu Ilo[ powtrzeD Podpis wykonujcego Podpis pacjenta 2 >??? ?????? ?$?&?,?.?2?6??D?F?J?L?N?P?V?X?^?`?d?f?j?l?r?t?x?|????????????????????????????????ʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺʪʺʺʺʺʺʺʺʺʺʺh%@CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJh%$h%6@CJOJQJ]^JaJ h%6CJOJQJ]^JaJC?????@@@ @@@@@@ @$@*@,@2@4@8@:@<@>@D@F@L@N@R@T@X@Z@`@b@f@j@p@r@x@z@~@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@޽ h%6CJOJQJ]^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%h%CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJDP????>@@vcd$$1$7$8$H$If]d$$1$7$8$H$If]^ $1$7$8$H$IfTkd$$If F$F Np'""    a.$1$7$8$H$If]@@AHAA~l$1$7$8$H$If]$1$7$8$H$If]^3d$1$7$8$H$If]^3Tkd$$IfF$F Np'""    a.@@@@@AAA AAAAAAA$A&A*A.A4A6AABADAFAHANAPAVAXA\A^AbAdAjAlApAtAzA|AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAŷŷh%@CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJh% h%6CJOJQJ]^JaJ$h%6@CJOJQJ]^JaJ$h%6@CJOJQJ]^JaJ;AAAAAAAAAAAABB B BB4B6B8BfBlBpBtBBBBBBBBBBBBνރ{s{s{og_h CJaJh CJ aJ h h @EHh @EH h EHh%CJ OJQJ^JaJ $h%6@CJOJQJ]^JaJ$h%6@CJOJQJ]^JaJ h%6CJOJQJ]^JaJh%CJaJh%CJaJh%h%CJOJQJ^JaJh%@CJOJQJ^JaJ"AAAAAAAAAABBB6B7d81$7$8$H$]^7 d$1$7$8$H$ d81$7$8$H$Tkd$$If F$F Np'""    a. 6B8B:BB@BBBDBFBHBJBLBNBPBRBTBVBXBZB\B^B`BbBdBfB d81$7$8$H$ d1$7$8$H$fBjBlBBBBBBBBBBCCCBCDCFCbCdC $$Ifa$gd d81$7$8$H$gd d1$7$8$H$gd dA1$7$8$H$]^gd H%d 1$7$8$H$]^H%dCCCCCCCCCD $$Ifa$gd DD D DDDDL=====$1$7$8$H$IfgdHMkd$$IfLִw`!&@     aBDDE0E2Eh%h CJaJh h h CJaJDDDDDDD=kd$$Ifִw`!&@     a$1$7$8$H$IfgdHMD D"D$D&D(D*D$1$7$8$H$IfgdHM*D,D.D0D2D4D6DL=====$1$7$8$H$IfgdHMkd$$Ifִw`!&@     a6D8D:DD@DBD=kd$$Ifִw`!&@     a$1$7$8$H$IfgdHMBDDDFDHDJDLDND$1$7$8$H$IfgdHMNDPDRDTDVDXDZDL=====$1$7$8$H$IfgdHMkd0$$Ifִw`!&@     aZD\D^D`DbDdDfD=kdP$$Ifִw`!&@     a$1$7$8$H$IfgdHMfDhDjDlDnDpDrD$1$7$8$H$IfgdHMrDtDvDxDzD|D~DL=====$1$7$8$H$IfgdHMkdp $$Ifִw`!&@     a~DDDDDDD=kd $$Ifִw`!&@     a$1$7$8$H$IfgdHMDDDDDDD$1$7$8$H$IfgdHMDDDDDDDL=====$1$7$8$H$IfgdHMkd $$Ifִw`!&@     aDDDDDDD=kd $$Ifִw`!&@     a$1$7$8$H$IfgdHMDDDDDDD$1$7$8$H$IfgdHMDDDDDDDL=====$1$7$8$H$IfgdHMkd $$Ifִw`!&@     aDDDDDDD=kd$$Ifִw`!&@     a$1$7$8$H$IfgdHMDDDDDDD$1$7$8$H$IfgdHMDDDDDDDDL>>>>>> d81$7$8$H$gd kd0$$Ifִw`!&@     aDDDDDDDDDDEEEEE E EEEEEEEEd1$7$8$H$gd d81$7$8$H$gd EEE2E#d 1$7$8$H$]^#gd & 00P|. A!4"p#$%< 00P|. A!4"p#$% P0s . 00P|. A!4"p#$%0'< 00P|. A!4"p#$% P0e. 00P|. A!4"p#$%0'< 00P|. A!4"p#$% P0 . 00P|. A!4"p#$%0'< 00P|. A!4"p#$% P0k . 00P|. A!4"p#$%0'#0P|. A!4"p#$%$$If$!vh5"55"#v"#v#v":V  5"55"/  / / /  / / / / 4a.$$If$!vh5"55"#v"#v#v":V 5"55"/ /  / / / / / 4a.$$If$!vh5"55"#v"#v#v":V  5"55"/  / / /  / / / / 4a.$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V L5@55 555/ / / /  / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/  / / / / / 4a$$Ifw!vh5@55 55555#v@#v#v #v#v#v:V 5@55 555/ / /  / / / 4aD@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy_bs  (fԆBr0123456]^_|stgabrsyypqr l m n o p q r s t u v w x      ' ( A B H R S g h i y z { | } ~        000000000M90000M90000M9000 000M900 0 0 00(0 00 M900 0M9000 M900 0 0M900 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 00 0 0 0 0(0 0 080(00000000000000000000000M9000000000 00 000 000 00 000 00 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0000 00 0 00 00(0 00 00 000 0 0 0 080 0 0 0 0 0 x  : l;z>?@AB2E #$'(.h s DP?@A6BfBdCDDD*D6DBDNDZDfDrD~DDDDDDDDDDE2E %&)*+,-/0123456789:;<=>?@AB2E 8@V(  h *+   3"  lB'CDEF7 '@"*  lBC&DEF4 &@"+  lBCDEF @"#   lBC&DEF4 &@"**+  lB CDEF  @"( (   lB CDEF  @" H*H   lBCDEF @" M 3   lB CDEF  @" 8*8   lB[!CDEF [!@"R *   lBC8 DEF4 8 @"W W "   lBCDEF @"yy  lBC8 DEF 8 @""  lBC8 DEF 8 @"  "  lB CDEF  @"r~  lBL!CDEF L!@"a *  lBCDEF @"yy  lB CDEF  @"r~  lBL!CDEF L!@"a \*\  lBCDEF @"yayG  lB CDEF  @"rL~L  lBL!CDEF L!@"a < *<   lBCDEF @"yA y'!  lB CDEF  @"r,!~,!  lB'CDEF '@""*"  lBC DEF  @"!"+  lB'CDEF4 '@"+*+B S  ? *+j@    |^i2-Ao"6Jy)=Q2F. B H Q  y     T%h HMn*pqr l m  ' A R g y z { | } ~   @Lvv pp@pp @pp>UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"N=N={ { xx2 3Q ?%(Piecz nagBwkowa z numerem umowy z NFZKolekTOh+'0L\ ht   )Piecz nagwkowa z numerem umowy z NFZ WoiecKolek oleMDokument ten utworzono przy uyciu programu Solid Converter PDF Professional NormaltTrm2rmMicrosoft Word 10.0@F#@4b;<@4b;<{ ՜.+,0 hp|   A )Piecz nagwkowa z numerem umowy z NFZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLMOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqrstuvwyz{|}~Root Entry F0mD<Data EP1TableNCWordDocumentSummaryInformation(pDocumentSummaryInformation8xCompObjj  FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q